クレアチニンクリアランス(CCr)計算の詳しい解説

CCrとは

クレアチニンクリアランス（CCr）は、腎臓の糸球体濾過機能を評価する指標の一つです。血清クレアチニン値、年齢、体重、性別から算出され、腎機能の評価に広く使用されています。

Cockcroft-Gault式

男性：CCr = [(140 - 年齢) × 体重] / (72 × 血清Cr)

女性：CCr = [(140 - 年齢) × 体重] / (72 × 血清Cr) × 0.85

計算方法の詳細

必要な値

  • 年齢（歳）： 腎機能は加齢とともに生理的に低下するため重要な因子です
  • 体重（kg）： 筋肉量と相関するため、クレアチニン産生量に影響します
  • 血清クレアチニン値（mg/dL）： 腎機能を反映する生化学検査値です
  • 性別： 筋肉量の性差を補正するために必要です

計算例

例： 70歳、男性、体重60kg、血清クレアチニン値1.2mg/dLの患者の場合

CCr = [(140 - 70) × 60] / (72 × 1.2) = (70 × 60) / 86.4 = 4200 / 86.4 ≈ 48.6 mL/min

この患者のCCrは約48.6mL/minであり、中等度の腎機能低下（CKDステージG3a相当）と評価できます。

理想体重を用いた計算

肥満患者では実測体重の代わりに理想体重（IBW: Ideal Body Weight）を使用することが推奨されています。これは、クレアチニンが主に筋肉から産生され、脂肪組織からはほとんど産生されないためです。

理想体重(kg) = 身長(m)² × 22

調整体重（ABW: Adjusted Body Weight）を用いる場合もあります：

調整体重(kg) = IBW + 0.4 × (実測体重 - IBW)

注意点

  • 高齢者の評価： 高齢者では筋肉量減少により血清クレアチニン値が低めとなり、実際の糸球体濾過量（GFR）より高めに算出される傾向があります
  • 肥満患者： 実測体重を使用すると腎機能を過大評価する恐れがあるため、理想体重または調整体重を用いることが推奨されています
  • 筋肉量が極端に少ない患者： 栄養不良や筋疾患を持つ患者では、クレアチニン産生が少ないため腎機能を過大評価する可能性があります
  • 血清クレアチニン測定法の影響： 測定法（Jaffe法、酵素法など）によって値が異なる場合があります
  • 急性腎障害： 腎機能が急速に変化している状況では正確性が低下します

実測クレアチニンクリアランスとの比較

24時間蓄尿による実測クレアチニンクリアランスは、以下の式で計算されます：

実測CCr = [尿中Cr濃度(mg/dL) × 24時間尿量(mL)] / [血清Cr濃度(mg/dL) × 1440(分)]

Cockcroft-Gault式はこの実測値を推定するものですが、蓄尿の正確性や煩雑さの問題を考慮すると、臨床現場では推算式の方が実用的とされています。

臨床的意義

CCrは腎機能の評価だけでなく、様々な臨床判断に用いられる重要な指標です。特に薬物療法、診断、予後予測において重要な役割を果たします。

CCrの基準値と評価

CCr値（mL/min） 評価 CKDステージ相当 臨床的意義
≧90 正常範囲 G1 正常腎機能、ただし他の腎障害マーカーがある場合はCKDの可能性あり
60-89 軽度低下 G2 軽度腎機能低下、高齢者では生理的変化の可能性も
45-59 軽度～中等度低下 G3a 腎排泄型薬剤の初回投与量調整が必要
30-44 中等度～高度低下 G3b 多くの薬剤で投与量調整が必要、腎性貧血など合併症の評価も重要
15-29 高度低下 G4 多くの腎排泄型薬剤は禁忌、腎専門医への紹介が必要
＜15 末期腎不全 G5 透析導入や腎移植の検討、多くの薬剤で重度の調整が必要

なお、CKDの診断には腎機能低下（GFR低下）だけでなく、タンパク尿などの腎障害マーカーの存在や、3ヶ月以上の持続性が必要です。

加齢に伴い腎機能は生理的に低下します。30歳以降、GFRは年間約0.8mL/min/1.73m²ずつ低下するとされています。このため、高齢者のCCr低下が全て病的なものとは限りません。年齢による生理的変化を考慮した評価が重要です。

ヒント： 80歳の高齢者でCCrが50mL/min程度であれば、病的な腎機能低下がなくても生理的な加齢変化として説明できる場合があります。

疾患別評価ポイント

  • 糖尿病性腎症： アルブミン尿の評価と併せて腎症の進行度を判断します
  • 高血圧性腎硬化症： 血圧コントロールの程度と腎機能の関連を評価します
  • 慢性糸球体腎炎： 尿所見（血尿・蛋白尿）とCCrの経時的変化をモニタリングします
  • 薬剤性腎障害： 薬剤投与前後でのCCr変化を確認し、薬剤の継続可否を判断します
  • 腎血管性疾患： レニン-アンジオテンシン系阻害薬による急激なCCr低下に注意します

予後予測因子としての意義

CCrは全死亡率や心血管イベントリスクとも関連する重要な予後予測因子です。特にCCr 60mL/min未満になると、心血管イベントリスクが有意に上昇することが疫学研究で示されています。

薬物投与量の調整

CCrは薬物投与量の調整において最も広く使用される腎機能指標です。腎排泄型薬剤は腎機能が低下すると体内に蓄積し、副作用リスクが高まるため、適切な投与量調整が必要不可欠です。

投与量調整の原則

腎排泄型薬剤の投与量調整には以下の2つの方法があります：

  1. 投与量減量： 1回投与量を減らし、投与間隔は通常通りとする方法
  2. 投与間隔延長： 1回投与量は通常通りで、投与間隔を延長する方法

薬剤によって推奨される調整方法が異なるため、添付文書や薬剤情報を確認することが重要です。

薬剤カテゴリー別の注意点

1. 抗菌薬

  • β-ラクタム系： アモキシシリン、セファゾリンなど多くが腎排泄型であり、CCrに応じた調整が必要
  • アミノグリコシド系： ゲンタマイシンなど高度に腎毒性があり、TDM（治療薬物モニタリング）と組み合わせた慎重な投与設計が必要
  • キノロン系： レボフロキサシンなど多くが腎排泄型であり、CCr<50mL/minで投与量調整が必要
  • バンコマイシン： 腎毒性があり、TDMと組み合わせた投与設計が重要

2. 抗がん剤

  • シスプラチン： 腎毒性が強く、CCr<60mL/minでは慎重投与、<30mL/minでは原則禁忌
  • メトトレキサート： 高用量療法ではCCrによって投与可否が決定される
  • カルボプラチン： Calvert式（AUC = 投与量/(GFR+25)）による投与量設計が行われる

3. 心血管系薬剤

  • 直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）： CCrに応じた厳密な投与量調整が必要
  • ACE阻害薬/ARB： CCr<30mL/minでは低用量から開始し、腎機能をモニタリング
  • ジギタリス製剤： 治療域が狭く、CCrに応じた投与量調整と血中濃度モニタリングが重要

4. その他の重要薬剤

  • メトホルミン： 乳酸アシドーシスのリスクがあり、CCr<30mL/minでは禁忌
  • ガバペンチン、プレガバリン： 完全に腎排泄されるため、CCrに比例した投与量調整が必要
  • H2ブロッカー： 高齢者での中枢神経系副作用リスクがあり、CCrに応じた調整が重要

初回負荷投与量の考え方

多くの薬剤では、腎機能低下があっても初回負荷投与量（Loading Dose）は通常量を投与することが推奨されています。これは、治療効果を速やかに得るためであり、その後の維持投与量をCCrに応じて調整します。

重要： 薬物投与量調整は薬剤の特性だけでなく、患者の状態（肝機能、アルブミン値、併用薬など）も考慮して総合的に判断することが重要です。また、添付文書の最新情報を必ず確認してください。

実臨床でのCCr活用ポイント

CCrと臨床検査値の統合的評価

CCrは単独で評価するのではなく、以下の検査結果と合わせて総合的に腎機能を評価することが重要です：

  • 尿検査： 蛋白尿、血尿、尿沈渣所見
  • 電解質： 特にカリウム、カルシウム、リン
  • 酸塩基平衡： 代謝性アシドーシスの有無
  • 貧血： 腎性貧血の指標としてのヘモグロビン値
  • その他の腎機能マーカー： シスタチンC、BUN、尿素窒素/クレアチニン比

経時的モニタリングの重要性

単回のCCr値だけでなく、経時的な変化をモニタリングすることが臨床的に重要です。急激な腎機能低下（3ヶ月間でeGFRが30%以上低下）は、薬剤性腎障害や腎血管疾患などの可能性を考慮し、精査が必要です。

高リスク患者の特定

以下の患者群ではCCrの定期的評価が特に重要です：

  • 高齢者（75歳以上）
  • 糖尿病患者
  • 高血圧患者
  • 心不全患者
  • 複数の腎毒性薬剤使用患者
  • 造影剤使用予定患者

目次

関連リンク

実践ツール

参考文献

  • ・日本腎臓学会編：CKD診療ガイド2024
  • ・Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41
  • ・日本腎臓病薬物療法学会編：腎機能低下時の薬剤投与量調整ガイドライン2023
  • ・Levey AS, et al: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612
  • ・Inker LA, et al: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 2012; 367: 20-29
  • ・Winter MA, et al: Ideal versus adjusted body weight for dosing of direct oral anticoagulants in obese patients. Ann Pharmacother 2019; 53: 718-724

よくある質問（FAQ）

どちらが「正確」かというよりも、目的によって適切な指標が異なります。CKDの診断・病期分類にはeGFRが標準的ですが、薬物投与量調整にはCCrが広く使用されています。eGFRは体表面積で標準化されていますが、CCrは実測値を反映するため、極端な体格の患者や薬物投与量調整には実用的です。ただし、両者とも推算式であり、誤差は避けられません。正確な腎機能評価にはイヌリンクリアランスなど直接測定法が理想的ですが、臨床的煩雑さから日常診療では使用されていません。

加齢に伴い腎機能は生理的に低下します。30歳以降、GFRは年間約0.8mL/min/1.73m²ずつ低下するとされています。80歳の高齢者では、病的な腎機能低下がなくてもCCrが50-60mL/min程度になることは珍しくありません。ただし、高齢者でもCCrが30mL/min未満の場合は、加齢変化だけでは説明できない可能性が高く、腎疾患の評価が必要です。また、高齢者では筋肉量が減少しているため、クレアチニン値が低めに出ることがあり、実際の腎機能より良く見積もられることがある点も注意が必要です。

肥満患者（BMI≧30）では、実測体重を使用するとCCrを過大評価する恐れがあります。これは、クレアチニンが主に筋肉から産生され、脂肪組織からはほとんど産生されないためです。肥満患者では以下の選択肢があります：

  • 理想体重（IBW）：身長(m)² × 22
  • 調整体重（ABW）：IBW + 0.4 × (実測体重 - IBW)

一般的には、BMI 30以上で理想体重または調整体重を使用することが推奨されています。特に薬物投与量調整の際は、個々の薬剤の薬物動態特性（脂溶性など）も考慮する必要があります。DOACなどいくつかの薬剤では、調整体重を用いることを推奨しているエビデンスもあります。

はい、特に高齢者や筋肉量の少ない患者では、血清クレアチニン値が基準範囲内であってもCCrが低下していることがあります。これは「隠れた腎機能低下」と呼ばれることもあります。例えば、80歳の女性で体重45kg、血清クレアチニン0.8mg/dL（基準範囲内）の場合でも、Cockcroft-Gault式で計算すると、CCrは約39mL/minとなり、中等度の腎機能低下に相当します。このため、高齢者や低体重の患者では、クレアチニン値が「正常」でも腎機能低下の可能性を念頭に置き、必要に応じてCCrを計算することが重要です。

急性腎障害（AKI）の評価には、CCrよりも血清クレアチニン値の絶対値や変化率が主に使用されます。KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）のAKI診断基準では、48時間以内の血清クレアチニン値の0.3mg/dL以上の上昇、あるいは7日以内の1.5倍以上の上昇などが基準とされています。Cockcroft-Gault式などの推算式は、腎機能が安定している慢性期の評価に適しており、急激に変化する急性期では正確性が低下します。ただし、AKIの経過中の薬物投与量調整においては、その時点での最新のクレアチニン値を用いてCCrを計算し、参考にすることはあります。